Dissertation sur les possibilités étiologiques[1] causant un animal ambulatoire avant et après chirurgie d’être soudainement non ambulatoire, les recommandations diagnostiques pour identifier ces causes et les traitements recommandes. 

 

 

Commençons avec l’anamnèse[2] d’un chien de race nordique d’environ trois ans, admit à l’hôpital pour une castration de routine.  La propriétaire a refuse toute tests pré chirurgicales telles qu’une prise de sang pourrais indiquer un problème sérieux avant l’anesthésie de l’animale.  Le chien, lorsque son propriétaire l’a adopte, fut, des la première nuit, presque asphyxie par la propriétaire.  Cette dernière a mit le chiot dehors attache a la corde a linge sans supervision.  Le chien s’est égorge et sa propriétaire l’a trouve pendu par la corde. Le chien a survécu grâce aux efforts de la vétérinaire qui en a pris soin a 23h30 cette soirée la.  Le chien a eu quelques attaques mineure, lacérations causées par d’autres chiens durant ses promenades avec sa propriétaire durant les prochaines années.  Une autre clinique soupçonnait possiblement un problème avec sa glande thyroïdienne mais les tests étaient tous normaux trois mois avant la castration.  La propriétaire voulait reverifier ces testes mais a refuser de venir avant la date de la chirurgie puisque les tests précédents étaient normaux.  L’examen physique[3] du chien avant la chirurgie était normal; température, rythme et auscultation cardiaque, rythme et auscultation respiratoire, examen ophtalmologique normal, ses oreilles, sa peau, son pelage, ses dents sont tous normaux a l’examen.  La couleur de ses gencives est rose et son temps de remplissage capillaire est de moins de deux secondes.  La palpation de son abdomen et de son système musculosqueletique sont normales.

La chirurgie a lieu tôt dans l’après midi, sa propriétaire a requis que son chien subit un toilettage avant la chirurgie.  L’examen physique[4] tel que décrit ci haut est normal après le toilettage.  La chirurgie procède normalement, l’induction[5] est par la ketamine[6][7][8][9][10][11][12] et le diazépam[13].[14], anesthésique de maintient est l’isofluorane[15][16][17][18].  La castration est routine[19], l’incision est craniale au scrotum et chaque testicule est expose et ligature avec le catgut 0.  L’incision est ferme avec le même type de suture mais simple interrompue pour le fascia et par le type cushing pour la fermeture sous-cutanée.  Le chien se réveille normalement, reçoit une injection d’antibiotique pénicilline G 300 000 IU intramusculaire[20][21][22] et 5 mg de butorphanol[23][24][25] intramusculaire.  Les examens post opératoires sont tous normaux et le chien fait une promenade a l’extérieure environ deux heures après la chirurgie et s’intéresse a sont environnement et urine a l’extérieure.  Le chien est normal et sans douleur.  Il est offert de l’eau et bois normalement. Une heure après sa marche, la propriétaire se présente à la clinique pour son chien et ce dernier refuse de se tenir debout.  Sa température est normale, son rythme et auscultation cardiaque sont normaux, son rythme respiratoire est élevé a environ 60 mais l’auscultation est normale, son examen neuromusculaire est normal, sans douleur et ses réflexes sont normaux[26].  Ses gencives sont roses et son temps de remplissage capillaire est de moins de deux secondes.  Sa palpation abdominale est normale.  L’incision est normale et ne saigne pas.  Le chien est transporte dans la salle d’examen ou la propriétaire l’attend.  Son état lui a été explique avant que le chien n’entre dans la pièce.  Le vétérinaire plaide avec la propriétaire pendant quarante-cinq minutes pour lui permettre de faire d’autres tests qu’un examen physique.  La vétérinaire répète devant la propriétaire l’examen physique[27] pour lui donner ses coordonnes.  La propriétaire croit que le chien fait par exprès et veut qu’elle se sente coupable d’avoir permit la castration.  La situation présentée à la propriétaire est une détérioration rapide et inattendue de l’état de santé de son chien nécessitant une intervention médicale mais celle-ci ne veut rien entendre et croit que le chien sera normal à la maison.  La vétérinaire lui explique que son chien pouvait marcher dehors une heure plus tôt mais ce N’ETAIT PAS NORMALE QU’IL NE POUVAIT OU NE VOULAIT PLUS SE TENIR DEBOUT.  UNE PRISE DE SANG POUR DES VALEURS DE BASE ET DES RADIOGRAPHIE SERAIENT UN MINIMUM POUR COMMENCER, mais la propriétaire refuse, convaincu que la vétérinaire a tord et que le chien est un excellent acteur.

 

Voila pour l’anamnèse initiale avant que le chien s’empire grâce à la négligence de sa propriétaire.

 

Nous savons qu’une chirurgie ou une anesthésie peuvent causer des complications.  Ceci est explique a tous les clients.  C’est important d’adresser et de répondre aux questions des propriétaires et de les convaincre qu’une chirurgie de routine est aussi importante que toutes les autres chirurgies pour la récupération et le risque pour leur chien, chat, cheval, oiseau, rongeur, lagomorphe, reptile ou amphibien.

 

Nous allons nous limiter aux causes soudaines non ambulatoires, telle que décrit déjà pour ce chien.  Malheureusement nous n’avons pas de coordonnes avant ou après grâces aux refus de sa propriétaire alors nous ne pouvons que spéculer sur les possibilités.  Les seuls coordonnes que nous possédons sont les résultat de la nécropsie independante faite le lendemain de la chirurgie a l’Ontario Collège of Veterinarians.  Tout a été normal sauf un peu de congestion pulmonaire dont ils n’étaient pas certains si c’était ante ou post mortem.  Aucune cause relie au vétérinaire n’a été trouve et tout était normal vis-à-vis la chirurgie.  Les coordonnes de la nécropsie n’ont été révèle a la vétérinaire chirurgienne que 6 mois après le fait.  Ceci n’a pas permis au vétérinaire chirurgienne de demande d’autres tests pour vérifier l’état du chien dans les mains de la propriétaire.  Cette dernière a décide de forcer le chien a prendre de l’eau en grandes quantités a la maison avec l’aide d’un arrosoir a dindon.  S’il y avait une possibilité d’anoxie causée par de l’eau dans les poumons, nous ne pourrions jamais le savoir.

 

La ketamine[28][29][30][31][32][33][34] peut causer des changements de comportements chez les animaux domestiques.  Une dépression après l’utilisation de la ket amine est possible et est cause par 1-une diminution des réflexes causée par un délais de l’élimination de l’agent anesthésique, 2-une hypoglycémie qui peux se présenter jusqu'à douze heures après l’injection, et se présente plus souvent chez les jeunes animaux, les petits patients ou les diabétiques), 3-le sepsis, 4-une perte de sang continue, 5-une maladie cardiovasculaire, 6-une maladie rénale.  Veuillez noter que les possibilités 3, 4, 5 et 6 ont été élimines par la nécropsie.  La ketamine peut aussi causer de la léthargie, le patient peut avoir des problèmes émotives due au stress de l’anesthésie et de la chirurgie mais les animaux répondent rapidement a de l’attention personnel dans la clinique donc ce ne serai pas logique que cet animal souffre de ce problème.

Le délais de l’agent anesthésique ne peut en lui-même être mesure mais on s’attendrait a ce que le chien ne soit pas normal deux heures après la chirurgie et non ambulatoire une heure plus tard.  Pour diagnostiquer ces délais ce serait par élimination.  Si toutes les autres coordonnées de l’animal sont normales, comme dirait M. Sherlock Holmes, ce qui reste doit être la réponse.  Les tests diagnostiques dans une clinique seraient une prise de sang pour évaluer la biochimie, les globules rouges et blancs et les plaques sanquines et les électrolytes.  Une évaluation radiographique de l’animale sera importante aussi.  Dans une clinique pour référer l’animal on pourra aussi faire un catscan pour évaluer l’état du cerveau, de la moelle épinière, les organes thoraciques et abdominales et les os.

Le traitement du délai de l’agent anesthésique sera la fluidotherapie.  On insère un cathéter[35] dans un vaisseau sanguin et ainsi peut augmenter l’hydratation[36] de l’animal pour aider la foie et les reins à faire une élimination plus rapide dans l’urine de l’agent anesthésique.

L’hypoglycémie[37] est évaluée grâce à une prise de sang pour évaluer le glucose sanguin[38].  Si le résultat est mineur, de la nourriture ou une substance sucrée sera le traitement de choix.  Si le résultat est dans une région plus basse et critique alors un traitement[39] plus agressif est nécessaire.  On insère un cathéter[40] dans un vaisseau sanguin et on administre de la fluidotherapie[41] avec une substance nommée dextrose.  Le degré de dextrose administre dépens de la severite de l’hypoglycémie[42].

 

L’hypoglycémie[43][44] peut se présenter pour d’autres raisons que l’administration de la ketamine.  Elle peut causer de la dépression, un délai de la récupération de l’anesthésie, une faiblesse musculaire, un comportement anormal de l’animal et éventuellement une crise épileptique si l’animal n’est pas traite.  On voit ces symptômes si te taux sanguin du glucose est plus basse que 60mg/dL[45].  D’autres symptômes sont possibles mais ne s’applique pas au cas décrit ci haut.

Les causes peuvent être un insulinome[46][47], le diabète mellitus[48][49][50][51][52], une maladie reliée au foie, des cancers malin extrapancreatiques[53][54][55][56], l’hyperadrenocorticisme[57][58][59][60][61], l’hypoadrenocorticisme[62][63][64][65][66][67][68].

En fait, les maladies reliées au foie, les cancers malin extrapancreatiques et l’hypoadrenocorticisme ont été élimine grâce a la nécropsie du chien.  Nous en parlerons quand même à cause de leurs importances tout comme si nous n’avions pas cette nécropsie indépendante.

Pour diagnostiquer ces maladies, une prise de sang avant la chirurgie (lorsque la propriétaire nous le permet) peut nous donner beaucoup de coordonnées sur la santé de l’animal avant de procéder.  De routine on recommande au minimum de vérifier les globules rouges et blancs et les plaques sanguines, faire des tests biochimiques et vérifier les électrolytes.  Si nous avons ces données avant la chirurgie alors des changements dans les électrolytes (une base de ratio de sodium/potassium de 33 :1 est normal a 25 :1 ou plus bas est diagnostique) peuvent diagnostiquer[69][70] l’hypoadrenocorticisme.  Le traitement de l’hypoadrenocortisme nécessite une correction de la balance des électrolytes et souvent une thérapie de glucocorticosteroides.[71]  Une élévation de l’alcaline phosphatase peut indiquer la possibilité de l’hyperadrenocorticisme[72].  Ce dernier et le problème médical précédant nécessite plus de tests sanguins[73][74] telle que la stimulation par l’ACTH[75][76], la suppression par la dexamethazone, potentiellement un ultrason[77][78] ou un catscan ou une laparotomie pour déterminer l’endroit de la tumeur soit l’hypothalamus ou la glande adrenale pour l’hyperadrenocorticisme.  Le traitement[79][80] de l’hyperadrenocorticisme est l’excision de la tumeur si elle est sur une des glandes adrenale ou l’utilisation du Lysodren[81][82] si la propriétaire ne le permet pas ou si l’excision chirurgicale complète n’est pas possible.  Si la tumeur est sur l’hypothalamus, le Lysodren[83][84] ou le L-deprenyl[85] sont les médicaments recommandes.  La stimulation par l’ACTH est le test pré et deux heures post injection intramusculaire de l’ACTH pour diagnostiquer l’hypoadrenocorticisme.  Un insulinome[86][87][88][89][90] est normalement soupsonne[91] initialement avant la chirurgie par une hypoglycémie.  Ceci nous permet de confirmer le diagnostique par un ultrason[92][93], un catscan de l’abdomen ou une laparotomie avec une biopsie du pancréas et de l’histopathologie subséquente de la biopsie.  Le traitement de l’insulinome est une excision chirurgicale ou sinon la prednisolone si le client refuse ou la tumeur ne peut pas être excisée.  Le diabète mellitus[94] est diagnostique[95] par une double confirmation d’une élévation du taux de glucose sanguine et urinaire simultanément.  Par la suite il est important de vérifier que c’est une cause primaire et non secondaire a une tumeur du pancréas par ultrason ou catscan de l’abdomen.  Le test sanguin de l’insuline est aussi utile pour savoir si le patient doit être traite[96] avec de l’insuline ou si le glucotrol[97][98] est une possibilité de traitement.  Les cancers[99] malins extrapancreatiques ne peuvent pas être nécessairement évalue par une prise de sang.  Une évaluation radiologique, un ultrason[100][101], un catscan de l’abdomen ou une laparotomie peuvent être plus précis pour localiser le cancer.  Une biopsie[102] subséquente et une évaluation histopathologique peuvent nous guider pour le traitement[103] du patient soit par l’excision du néoplasme[104] ou le traitement radiologique[105] ou par chimiothérapie[106] selon le type de cancer et le pronostique.

Une maladie reliée au foie peut être initialement diagnostique[107][108] par l’évaluation sanguine de l’ALT et du l’Alcaline Phosphatase.  Une évaluation subséquente par laparotomie avec biopsie ou ultrason[109][110] avec biopsie[111] ou catscan de l’abdomen et de l’histopathologie pour évaluer le type de problème hépatique.  Cela nous permet de faire un traitement[112] plus efficace et d’évaluer le pronostique du patient.  Il faut se souvenir que ce problème a été élimine grâce a la nécropsie.  Donc nous n’allons pas élaborer sur tous les traitements possibles des problèmes hépatiques.

 

Cette dissertation est une fois de plus, beaucoup plus en détail que ce qui a été demande.  J’espère que vous l’aviez compris en son ensemble et comprenez que j’ai élimine les possibilités d’erreurs humaines PUISQUE LA NECROPSIE A PROUVE qu’aucune erreur vétérinaire n’a été commise.  Les possibilités telles qu’une fracture après la première marche, un surdosage de médicament avant ou juste après l’anesthésie sont impossible puisque l’animal a pu marcher normalement après la chirurgie.

Il est triste de penser que des gens évaluant un cas ne peuvent pas raisonner que la propriétaire à une obligation envers la santé de son animal.  La propriétaire n’apprend donc pas qu’elle devrait croire la vétérinaire sur l’état de santé de son chien et ceci donc la permet de répéter ses erreurs sur les animaux subséquents sous sa responsabilité. 

La législature doit permettre aux vétérinaires de l’Ontario d'avoir des DROITS de protéger ces animaux si le propriétaire refuse toute assistance nécessaire pour la vie de son animal et se permet de porter son animal CONTRE LA VOLONTE DE LA VETERINAIRE à son domicile.  Nous (les vétérinaires) n’avions pas le droit d’enlever l’animal de sa demeure puisque c’est sa PROPRIETE, son châtel.  L’animal dans ce cas a été enlevé de tous ses droits et les droits des vétérinaires de cette province en souffrent avec la mort de cet animal merveilleux.   Le vétérinaire peut être tenu responsable d’un animal qui n’est plus sous sa garde mais n’a aucun droit de protéger cet animal de sa propriétaire.  Où est la logique dans cette législature. Honte a tous qui donnent si peu de droit aux vétérinaires pour protéger ces animaux?

 

 

 

Sincèrement

 

 

 

Dre  Michèle St.Pierre

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[1]Trim, Cynthia M.: Postanesthetic Care and Complications from Manual of Small Animal Anesthesia 2^nd Edition, Edited by Robert Paddleford, New York, Churchill Livingstone, 1998. pp196-226

[2] Kirk and Bistner’s Handbook of Veterinary Procedures & Emergency Treatment 6^th Ed. , WB Saunders, Philadelphia, 1995 pp247-249

[3] Kirk and Bistener’s Handbook of Veterinary Procedures & Emergency Treatment 6^th Ed., WB Saunders, Philadelphia, 1995, pp249-250

[4] Kirk and Bistener’s Handbook of Veterinary Procedures & Emergency Treatment 6^th Ed., WB Saunders, Philadelphia, 1995, pp249-250.

[5] Lorenz, Michael D, Larry M. Cornelius, Duncan C. Ferguson: Small animal medical therapeutics, Harcourt, Philadelphia, 1992. pp509-527.

[6] Thurman, J.C., Tranquilli, W.J., Benson G.J.: Injectable anesthetics. In Lumb and Jones’s Veterinary Anesthesia 3rd edition, Baltimore, 1996. pp210-240.

[7] Hartsfield, S.M.: Advantages and guidelines for using ketamine for induction of anesthesia.  Vet. Clinics of North America Sm. An. Prac. Opin.: Small Animal anesthesia 22 (2): 268, 1992

[8] Allen, Dana G: Handbook of Veterinary Drugs, J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 1993. pp177-178.

[9] Bonagura, John ed.: Kirks Current Veterinary Therapy XII, Harcourt, Columbia, 1995. p123-125, 197, 775

[10] Bonagura, John ed.: Kirks Current Veterinary Therapy XIII, Harcourt, Columbia, 2000. p240

[11] White, P.F., Way, W.L., Trevor, A.J.: Ketamine-its pharmacology and therapeutic uses. Anesthesiology 56:119, 1982

[12] Plumb, Donald C.: Veterinary Drug Handbook 3^rd Ed.: Minnesota 2001. pp430-424.

[13] Plumb, Donald C.: Veterinary Drug Handbook 3^rd ed.: Minnesota, 2001. pp213-217.

[14] Allen, Dana G.: Handbook of Veterinary Drugs, J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 1993. p12 and pp121-122.

[15] Paddleford, Robert ed.: Manual of Small Animal Anesthesia 2^nd Edition, New York, Churchill Livingstone, 1998. pp55-77.

[16] Steffey, E.P.: Inhalation anesthetics. In Thurman J.C. Tranquilli, W.J., Benson, G.J. (eds): Lumb and Jones Veterinary Anesthesia, 3^rd Ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996. pp297-329.

[17] Allen, Dana G.: Handbook of Veterinary Drugs, J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 1993. p171.

[18] Short C.E.: Inhalant Anesthetics. In Principles and Practice of Veterinary Anesthesia, Baltimore: Williams & Wilkins, 1987. pp70-90.

[19] Fossum, Theresa Welch, Cheryl S Hedlund, et al.: Small Animal Surgery, Mosby, St.Louis, 1997. pp 526-527.

[20] Kirk and Bistener’s Handbook of Veterinary Procedures & Emergency Treatment 6^th Ed., WB Saunders, Philadelphia, 1995, p933.

[21] Plumb, Donald C.: Veterinary Drug Handbook 3^rd Ed.: Minnesota 2001. pp565-572.

[22] Allen, Dana G.: Handbook of Veterinary Drugs, Lippincott Company, Philadelphia, 1993. p25 and 225-226.

[23] Plumb, Donald C.: Veterinary Drug Handbook 3^rd Ed.: Minnesota 2001. pp103-106

[24] Kirk and Bistener’s Handbook of Veterinary Procedures & Emergency Treatment 6^th Ed., WB Saunders, Philadelphia, 1995, p7

[25] Allen, Dana G.: Handbook of Veterinary Drugs, Lippincott Company, Philadelphia, 1993. p7 and pp79-81.

[26] Kirk and Bistener’s Handbook of Veterinary Procedures & Emergency Treatment 6^th Ed., WB Saunders, Philadelphia, 1995, pp249-250

[27] Kirk and Bistener’s Handbook of Veterinary Procedures & Emergency Treatment 6^th Ed., WB Saunders, Philadelphia, 1995, pp249-250

 

[28] White, P.F., Way, W.L., Trevor, A.J.: Ketamine-its pharmacology and therapeutic uses. Anesthesiology 56:119, 1982

[29] Bonagura, John ed.: Kirks Current Veterinary Therapy XIII, Harcourt, Columbia, 2000. p240

[30] Bonagura, John ed.: Kirks Current Veterinary Therapy XII, Harcourt, Columbia, 1995. p123-125, 197, 775

[31] Thurman, J.C., Tranquilli, W.J., Benson G.J.: Injectable anesthetics. In Lumb and Jones’s Veterinary Anesthesia 3rd edition, Baltimore, 1996. pp210-240.

[32] Hartsfield, S.M.: Advantages and guidelines for using ketamine for induction of anesthesia.  Vet. Clinics of North America Sm. An. Prac. Opin.: Small Animal anesthesia 22 (2): 268, 1992

[33] Allen, Dana G: Handbook of Veterinary Drugs, J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 1993. pp177-178.

[34] Plumb, Donald C.: Veterinary Drug Handbook 3^rd Ed.: Minnesota 2001. pp430-424

[35] Kirk and Bistener’s Handbook of Veterinary Procedures & Emergency Treatment 6^th Ed., WB Saunders, Philadelphia, 1995, pp544-546.

[36] Ettinger, Stephen J., Edward C. Feldman: Textbook of veterinary internal medicine 5^th ed., Harcourt, Philadelphia, 2000. pp325-347.

[37] Kirk and Bistener’s Handbook of Veterinary Procedures & Emergency Treatment 6^th Ed., WB Saunders, Philadelphia, 1995, pp143-150 et 716-726.

[38] Lorenz, Michael D., Larry M. Cornelius: Small animal medical diagnosis 2^nd ed., Lippincott, Philadelphia, 1993. pp548-554.

[39] Lorenz, Michael D, Larry M. Cornelius, Duncan C. Ferguson: Small animal medical therapeutics, Harcourt, Philadelphia, 1992. pp102-104.

[40] Kirk and Bistener’s Handbook of Veterinary Procedures & Emergency Treatment 6^th Ed., WB Saunders, Philadelphia, 1995, pp544-546.

[41] Ettinger, Stephen J., Edward C. Feldman: Textbook of veterinary internal medicine 5^th ed., Harcourt, Philadelphia, 2000. pp325-347.

[42] Kirk and Bistener’s Handbook of Veterinary Procedures & Emergency Treatment 6^th Ed., WB Saunders, 1995, pp143-150 et pp716-726.

[43] Nelson, Richard W., C. Guillermo Comito et al.: Small animal internal medicine 2^nd ed., Mosby, St.Louis, 1998. pp735-737, p991.

[44] Bonagura, John D. ed.: Kirk’s current veterinary therapy XIII, Harcourt, Columbia, 2000. pp358-359.

[45] Willard, Tvedten, Turnwald: Small animal clinical diagnosis by laboratory methods 3^rd ed., Harcourt, Philadelphia, 1999. pp145-149.

[46] Behrend EllenN., Robert J. Kemppainen: Vet. Clinics of north America small an. Pract., endocrinology volume 31#5, Harcourt, Philadelphia, 2001.pp1083-1110.

[47] Kirk and Bistener’s Handbook of Veterinary Procedures & Emergency Treatment 6^th Ed., WB Saunders, Philadelphia, 1995, pp638-639.

[48] Behrend EllenN., Robert J. Kemppainen: Vet. Clinics of North America small an. Pract., endocrinology volume 31#5, Harcourt, Philadelphia, 2001.pp845-880.

[49] Bonagura, John D. ed.:Kirk’s current veterinary therapy XIII, Harcourt, Columbia, 2000.pp668-670, 354-357,

[50] Ettinger, Stephen J., Edward C. Feldman: Textbook of veterinary internal medicine 5^th ed., Harcourt, Philadelphia, 2000. pp1438-1459, p1930.

[51] Bonagura, John D. ed.:Kirk’s current veterinary therapy XII, Harcourt, Columbia, 1995.pp384-387, 393-398.

[52] Kirk and Bistener’s Handbook of Veterinary Procedures & Emergency Treatment 6^th Ed., WB Saunders, Philadelphia, 1995, pp140-143 et pp636-637.

[53] Withrow, Stephen J., E. Gregory MacEwen: Small Animal clinical oncology 3^rd ed., Harcourt, Philadelphia, 2001. pp327-334.

[54] Withrow, Stephen J., E. Gregory MacEwen: Small Animal clinical oncology 3^rd ed., Harcourt, Philadelphia, 2001. pp639-645.

[55] Bonagura, John D. ed.: Kirk’s current veterinary therapy XII, Harcourt, Columbia, 1995.pp532-533.

[56] Bonagura, John D. ed.: Kirk’s current veterinary therapy XIII, Harcourt, Columbia, 2000.pp521-522.

[57] Behrend EllenN., Robert J. Kemppainen: Vet. Clinics of north America small an. Pract., endocrinology volume 31#5, Harcourt, Philadelphia, 2001.pp985-1042.

[58] Nelson, Richard W., C. Guillermo Comito et al.: Small animal internal medicine 2^nd ed., Mosby, St.Louis, 1998. pp775-792.

[59] Ettinger, Stephen J., Edward C. Feldman: Textbook of veterinary internal medicine 5^th ed., Harcourt, Philadelphia, 2000. pp1460-1487

[60] Withrow, Stephen J., E. Gregory MacEwen:Small Animal clinical oncology 3^rd ed., Harcourt, Philadelphia, 2001. pp445-454.

[61] Kirk and Bistener’s Handbook of Veterinary Procedures & Emergency Treatment 6^th Ed., WB Saunders, Philadelphia, 1995, p717

[62] Withrow, Stephen J., E. Gregory MacEwen:Small Animal clinical oncology 3^rd ed., Harcourt, Philadelphia, 2001. pp445-454.

[63] Nelson, Richard W., C. Guillermo Comito et al.: Small animal internal medicine 2^nd ed., Mosby, St.Louis, 1998. pp798-803.

[64] Bonagura, John D. ed.: Kirk’s current veterinary therapy XIII, Harcourt, Columbia, 2000. pp668, 374, 321.

[65] Bonagura, John D. ed.:Kirk’s current veterinary therapy XII, Harcourt, Columbia, 1995, pp336, 425-429.

[66] Ettinger, Stephen J., Edward C. Feldman: Textbook of veterinary internal medicine 5^th ed., Harcourt, Philadelphia, 2000. pp1488-1499.

[67] Behrend EllenN., Robert J. Kemppainen:Vet. Clinics of north America small an. Pract., endocrinology volume 31#5, Harcourt, Philadelphia, 2001.pp1083-1110.

[68] Kirk and Bistener’s Handbook of Veterinary Procedures & Emergency Treatment 6^th Ed., WB Saunders, Philadelphia, 1995, pp628-627 et pp149-150.

[69] Willard, Tvedten, Turnwald: Small animal clinical diagnosis by laboratory methods 3^rd ed., Harcourt, Philadelphia, 1999. pp111 et 376

[70] Lorenz, Michael D., Larry M. Cornelius: Small animal medical diagnosis 2^nd ed., Lippincott, Philadelphia, 1993. pp580-584.

[71] Lorenz, Michael D, Larry M. Cornelius, Duncan C. Ferguson: Small animal medical therapeutics, Harcourt, Philadelphia, 1992. pp117-120.

[72] Lorenz, Michael D., Larry M. Cornelius: Small animal medical diagnosis 2^nd ed., Lippincott, Philadelphia, 1993. pp119, 128, 199, 532 et 547.

[73] Willard, Tvedten, Turnwald: Small animal clinical diagnosis by laboratory methods 3^rd ed., Harcourt, Philadelphia, 1999. pp110-111, pp373-376, pp167-169.

[74] Kirk and Bistener’s Handbook of Veterinary Procedures & Emergency Treatment 6^th Ed., WB Saunders, Philadelphia, 1995, pp621-625 et pp626-627.

[75] Bonagura, John D. ed: Kirk’s current veterinary therapy XIII, Harcourt, Columbia, 2000.pp668, 374, 321.

[76] Bonagura, John D. ed:Kirk’s current veterinary therapy XII, Harcourt, Columbia, 1995.pp321-425, pp336, 425-429

[77] Barr, Frances: Diagnostic ultrasound in dogs and cats, Blackwell Scientific Publications, Cambridge, 1990.pp21-45, pp96-114.

[78] Nelson, Richard W, C. Guillermo Comito et al: Small animal internal medicine 2^nd ed., Mosby, St.Louis, 1998. pp372, 375-381.

[79] Lorenz, Michael D, Larry M. Cornelius, Duncan C. Ferguson: Small animal medical therapeutics, Harcourt, Philadelphia, 1992. pp104-117.

[80] Ettinger, Stephen J., Edward C. Feldman: Textbook of veterinary internal medicine 5^th ed., Harcourt, Philadelphia, 2000. p1929.

[81] Bonagura, John D. ed.: Kirk’s current veterinary therapy XII, Harcourt, Columbia, 1995. pp416-420.

[82] Lorenz, Michael D., Larry M. Cornelius, Duncan C. Ferguson: Small Animal Medical Therapeutics, Lippincott, 1992. pp107-112.

[83] Lorenz, Michael D., Larry M. Cornelius, Duncan C. Ferguson: Small Animal Medical Therapeutics, Lippincott, 1992. pp107-112.

[84] Bonagura, John D. ed.: Kirk’s current veterinary therapy XII, Harcourt, Columbia, 1995. pp416-420.

[85] Bonagura, John D. Ed: Kirk’s current veterinary therapy XIII, Harcourt, Columbia, 2000. pp346-366.

[86] Ettinger, Stephen J., Edward C.Feldman: Textbook of veterinary internal medicine 5^th ed., Harcourt, Philadelphia, 2000. pp1429-1437.

[87] Willard, Tvedten, Turnwald: Small animal clinical diagnosis by laboratory methods 3^rd ed., Harcourt, Philadelphia, 1999. pp376.

[88] Nelson, Richard W., C. Guillermo Comito et al.: Small animal internal medicine 2^nd ed., Mosby, St.Louis, 1998. pp735-737, p991.

[89] Ettinger, Stephen J., Edward C. Feldman: Textbook of veterinary internal medicine 5^th ed., Harcourt, Philadelphia, 2000. pp1500-1507.

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[112] Lorenz, Michael D, Larry M. Cornelius, Duncan C. Ferguson: Small animal medical therapeutics, Harcourt, Philadelphia, 1992. pp275-295.